Contact


Inschrijvings formulier

Graag verwelkomen wij u ook als nieuwe patient.
Door onderstaand formulier in te vullen, kunt u uw gegevens -online- doorgeven aan onze patienten administratie, waar uw gegevens uiterst zorgvuldig worden verwerkt.
Graag zouden wij de gegevens van uw vroegere tandarts ontvangen. U kunt deze gegevens naar ons toesturen, maar u mag ze ook bij de balie afgeven.
Zodra wij uw gegevens hebben verwerkt, nemen we z.s.m. contact met u op voor controle afspraak.
Wilt u bij het eerste bezoek er voor zorgdragen ongeveer 10 minuten voor de afgesproken tijd aanwezig te zijn, i.v.m het invullen van de gezondheidsvragenlijst.
Neem een geldig legitimatiebewijs en verzekeringspas mee, zodat wij uw aanvraag kunnen afhandelen.


M / V
Achternaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
Straatnaam + huisnummer *
Postcode + woonplaats *
Telefoonnummer *
2e telefoonnummer
BSNnummer *
E-mail adres *
 
 


email: info@luxdental.nl